MDT诊疗模式
        
 
       病人不动医生移动,跨专业多学科团队联合协作,为患者制定24小时的诊疗护理方案。
       老年病多学科团队服务
  定义:在老年病管理中,应用“生物一心理一社会一环境一工程”的医学模式,组成由全科医师、老年病医师、康复师、护士、心理师、营养师、临床药师、综合评估师、社会工作者、护工、宗教工作者、患者本人及其家属等构成的多学科团队,对老年病患者实施综合性的功能评估和医疗、康复及护理服务,它体现的是一种以人为本和以患者为中心的服务理念。
  起源:由上世纪90 年代由美国纽约市约翰-哈特福德基金会首先发起。 他们通过对由老年病医生、医学生、护士和社会工作者等组成的老年病多学科团队进行培训,最终得到很大收益,既提高了老年患者的治疗、康复和护理效果,也增加了多学科团队各成员应有的责任感。
  特点:
  1. 通常以患者为中心进行个案管理。目标是防治疾病、功能康复和提高患者生存质量;
  2. 通过老年综合评估对患者进行全面评价,对合并有老年综合征( 如跌倒、痴呆、尿失禁、晕厥、谵妄、睡眠障碍、慢性疼痛、多重用药和帕金森综合征等) 或老年问题(如压疮、便秘、吸入性肺炎、营养不良、深静脉血栓形成和肺栓塞、肢体残疾等) 的患者实施正确的治疗,对带有各种管道( 如引流管、 造漏管、胃管、导尿管、气管插管和静脉通道) 的患者进行定期护理;
  3. 既对患者进行药物治疗或手术治疗,同时也给予患者非药物治疗,如康复训练、工娱治疗、心理治疗、营养支持和提供社工服务等。
  4. 小组会议是多学科团队服务运行的基本模式,患者的一切诊疗行为都在小组会议的决议下进行;
  5. 小组会议的目的:整合医疗资源,确定患者诊断与病情分期,制定短期及长期治疗方案,并根据决议给出每天治疗时间表;
  6. 小组长是多学科团队的核心,负责组织团队成员对患者进行诊断与评估,召开小组会议,按照多学科整合临床指南要求,整合问题-治疗单,制定24小时治疗时间表,并协调小组内各治疗单元的关系,合理安排患者治疗康复计划。
  7. 通过老年综合评估制定治疗与照护计划;
  8. 多学科团队定期召开小组会议,对前期治疗效果进行评估,对后期治疗提出新的建议。对出院患者制定回家后的康复计划和疾病预防的宣教。
  目的:功能恢复、稳定病情、尽量避免再次急性住院和减少并发症。
  多学科团队服务中常用的老年综合评估量表:日常生活能力评估(ADL,IADL)、失能评估表(FIM)、营养状况评估(MNA)、跌倒与褥疮风险评估、认知功能和抑郁评估(MMSE,GDS-15)、生活质量评估(EQ-5D)等。
  传统与多学科团队服务模式的区别:
       如何进行多学科团队服务?
  1、聚焦问题。
  2、建立团队:可包括老年病医生、护士、康复医师(治疗师)、药剂师、营养师、心理医师、社会工作者、宗教工作者、护工、社区全科医生、患者本人和家庭成员等。
  3、明确职责分工。
  4、共同讨论,达成一定共识。
  5、确定多学科团队的领导。(根据每个案例的关键问题决定领导角色,不一定由高级医师担任)
  6、按工作手册、以小组会议形式开展工作。
  北京老年医院于2008年在卒中二病房建立第一个多学科团队;2010年在精神心理二科建立第二个多学科团队;2015年在老年示范病房建立第三个多学科团队;2016年在关怀病房建立第四个多学科团队。
  三、多学科团队应用
  (一)精神心理二科多学科团队
  1、痴呆患者的特点与需要
       2、团队可能面临的问题:诊断、认知、精神行为问题、日常生活能力问题、并发症问题(营养、压疮、肺炎)、安全问题(走失、噎食、跌倒)、家庭和社会支持问题、治疗、康复和照护计划
  3、痴呆多学科团队成员任务分工如下:
  医生:诊断、预后估计和对疾病及其各症状的治疗计划
  个案护士:执行医疗决策,对治疗对象的评估和管理
  心理医生:认知、情绪等心理学测试,为患者和家人、照料者提供心理支持
  RT/OT/PT:工娱治疗、日常生活能力训练、体适能训练
  社会工作者:多方面的问题
  营养师:营养状况评估、饮食指导、制定有效营养支持方案
  药师:用药的评估和指导
  (二)老年示范病房多学科团队
  1、团队面临的问题:
  1)所收病种情况如下图:
       其它病种有急性心梗、剥脱性皮炎、胃部恶性肿瘤、腹主动脉瘤、主动脉弓夹层、症状性癫痫、抑郁症、糖尿病足等。
  2)平均年龄82岁以上
  3)平均患有病种:12种以上
  4)ADL正常指数:3%
  5)压疮风险率:85%
  6)跌倒风险率:100%
  总之,患者特点为高龄、疾病风险系数高、多病共存、病种多样、病情重
  2、召开小组会议:
  以患者为中心,小组成员有:老年科医师、护士、个案管理员、康复师、药剂师、营养师、心理医师、社会工作者等。
  3、示范病房多学科团队运行流程
  4、示范病房多学科团队管理病例(病例1)
       主管医师对患者进行入院评估:患者卧床,营养中度减少,体重减轻大于3KG,营养评分17分,属于营养不良。可经口进食。双耳听力下降,听力评分0分,经济状况尚可,子女可满足患者的需求。焦虑量表6分,正常。
  个案护士予以入院护理评估:该患者日常生活能力评分0分,失能33分,认知9分,为缺陷,长期卧床,关注坠床风险,压疮非常危险。协助护理人员做好指导。患者目前可经口少量进食,给予指导,避免误吸。对患者进行胃管及尿管的护理,防止管路滑脱。患者进行康复治疗,关注患者在搬运过程中的指导,防止跌倒。
  康复医师:1、肢体方面:评估后为I期,患者肢体存在肌肉萎缩,指导患者减少卧床时间,可协助患者坐轮椅。进一步可进行床旁站立。2、患者存在进食吞咽功能障碍,不建议目前进食喂水,以免发生吸入性肺炎。3、患者高龄、耐力差,故目前运动量宜小。左眼视力较差,但目前焦虑尚可,配合能力尚可,家属和本人均有较强的康复意愿。
  临床药学医师:对目前用药的建议:1、依达拉奉对于高龄患者风险较大,主要是对肾功能的损害,所以应监测患者的肾功能,注意疗程。2、降压药物:目前服用3种降压药,应监测血压后调整。3、患者存在肠溶制剂,目前胃管,肠溶制剂一般不能研碎,故建议尽量避免。所有的药物由护工混在一起研碎,这样对药物的吸收利用是不利的,建议尽量避免,需指导护理。
  营养科医师:患者营养评分17分,属于营养不良。目前鼻饲营养液,提供热量1650kcal。此外可增加流质食物,包括匀浆膳、营养制剂等,基本可满足患者的生理需求。
  社工部:患者沟通尚可,2女3子。目前与小儿子一起生活,属于一老一小保险。患者精神状态好,心态可,病前爱好广泛,时间观念较强,记忆力好,家人的名字均记得,属于精神面貌较好。但患者对疾病的认识不够,而家人对患者的期望值也较高:希望患者以后可以自己行走、进食。家属表示如果患者可生活自理,坐轮椅等,希望把患者接回家。所以要在疾病认识方面加强教育。




 
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